CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Anomalie più frequenti nella compilazione

Riportiamo le anomalie di più frequente osservazione nelle cartelle cliniche (M.Martini), anche in considerazione dei rischi connessi in caso di contestazione:

• 1. SCARSA LEGGIBILITA' - La ricostruzione del caso clinico può essere problematica, fino a creare difficoltà ad una eventuale strategia difensiva.
• 2. ABBREVIAZIONI IMPROPRIE - E' possibile indurre errori di interpretazione. Sono da proscrivere.
• 3. ACRONIMI - E' possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti. E' preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica.
• 4. OMISSIONI - Il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia intenzionale.
• 5. GENERALIZZAZIONI - Possono disorientare. E' opportuno usare frasi chiare e significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per la attualità anamnestica.
• 6. FRASI POSITIVE/NEGATIVE - Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche quelli che "non ha".
• 7. ANNOTAZIONI POSTUME - E' necessario trascrivere immediatamente gli eventi, soprattutto i più rilevanti, in modo da poterne precisare correttamente l'epoca.
• 8. CORREZIONI IMPROPRIE - La correzione deve essere chiaramente visibile, onde evitare di indurre al magistrato ipotesi di "falso materiale", ma anche ipotesi di deliberata contraffazione degli eventi ("falso ideologico").
• 9. OPINIONI PERSONALI - Sono da evitare, soprattutto quando emergono contrasti con il paziente o coi parenti, annotare eventuali frasi "tra virgolette", senza alcun commento.
• 10. INSINUAZIONI INOPPORTUNE - E' da proscrivere qualsiasi insinuazione su procedure cliniche eseguite da Colleghi, che possa essere lesiva della professionalità altrui.

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