NORMATIVE CARTELLA CLINICA
Prof. Marco Perelli Ercolini - Avv. Mattia Pascale


INTRODUZIONE

CARTELLA CLINICA OSPEDALIERA

Cenni storici

Definizione

Natura

Requisiti formali

Compilazione

Compilazione
Come migliorare la leggibilità della cartella clinica
Consigli per la compilazione
Anomalie più frequenti nella compilazione
Riferimenti legislativi
Requisiti di contenuto
Dichiarazioni di volontà del paziente
Verbale operatorio
Documentazione anestesiologica
Scheda di Dimissione (SDO)
Amministratore di sostegno

Segreto
Illegittima divulgazione
E' consentito...
Riferimenti legislativi
Conservazione
Struttura
Le cartelle cliniche debbono
Le cartelle cliniche vanno
L 'obbligo di conservazione
Riferimenti legislativi
Circolazione
Riferimenti legislativi
A chi può essere rilasciata
A chi non può essere rilasciata
Accesso alla cartella clinica del personale non medico.
Il paziente ha diritto...

Responsabilità penale e disciplinare del sanitario

Violazione del segreto professionale
Ritardo o mancata compilazione
Compilazione non veritiera
Modifiche o aggiunte successive alla sua compilazione
Omessa adozione di misure necessarie alla sicurezza dei dati
Corretta e completa compilazione nei casi di consulto

Finalità

Cartella clinica integrata

Responsabilità da cartella clinica reticente

CARTELLA CLINICA DELLA CASA DI CURA

Natura

Normative


SCHEDA SANITARIA

Natura

Normative

Compilazione
Mancata compilazione della scheda sanitaria
Requisiti legislativi
Diritto del paziente alla copia
Contenuti

Segreto

ADI-I Dati sanitari non comunicabili
Diritto di accesso alla scheda sanitaria
Medico con segretaria
Medico in rete con accessi al pubblico
Medico in rete
Rapporti col medico sostituto
Tutela della segretezza
Conservazione

Circolazione

ADI
Diritti del paziente alla copia
Diritto di accesso alla scheda sanitaria

CARTELLA CLINICA DEL MEDICO LIBERO-PROFESSIONISTA

Natura

Normative

Conservazione

Circolazione

CARTELLA INFERMIERISTICA

Definizione

Struttura

Raccolta delle informazioni
Identificazione dei bisogni
Formulazione degli obiettivi
Pianificazione delle azioni
Diario infermieristico
Valutazione dei risultati
Allegati della cartella infermieristica

CARTELLA CLINICA PER OBIETTIVI

Cartella per obiettivi

Cartella orientata per problemi

Cartella assistenziale geriatria

Natura
Struttura
Finalità

Cartella Assistenziale oncologica

Obiettivo
Compilazione
Natura
Struttura
Finalità

PROBLEMI DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA

Obiettivi

Rischi

Requisiti

Difficoltà
Pro e contro della cartella clinica elettronica
Considerazioni per una buona informatizzazione


Principali normative


ASPETTI AMMINISTRATIVI

Generalità

In ospedale: la SDO

Premessa
Natura
Riferimenti normativi
Compilazione
Utilizzo
Contenuti
Finalità

In RSA: la scheda di osservazione

In riabilitazione extraospedaliera

 

 

GIURISPRUDENZA NELLA CARTELLA CLINICA

Apertura cartella clinica legittima erogazione di farmaci
Assenza di consenso informato
Aggiornamento cartella clinica
Compilazione della cartella clinica: responsabilità
Compilazione errata cartella clinica: responsabilità
Compilazione non conforme alla disposizioni ministeriali
Conflitto di competenze tra reparti nella compilazione della cartella clinica
Consenso informato - Acquisizione del
Consenso informato - Nessun risarcimento per violazione del consenso informato
Copia cartella clinica esente IVA
Corretta e completa compilazione della cartella clinica in caso di consulti
Correzione della cartella clinica
Correzione maldestra della cartella clinica
Diritto di accesso agli atti amministrativi
Dovere di corretta tenuta della cartella clinica
Età maggiore rilevabile dalla cartella clinica
Falsa attestazione in cartella clinica
Falso ideologico in cartella clinica
Falso in atto pubblico
Falso materiale
Falso per alterazione della cartella clinica
Falso per soppressione in atto pubblico
Favoreggiamento personale
Funzione difensiva della cartella clinica
Imperfetta compilazione
Importanza del modulo di informazione
Libertà personale
Primario responsabile della corretta tenuta della cartella clinica
Registri operatori
Rilascio della cartella clinica
Rilascio della cartella clinica agli eredi
Rilascio della cartella clinica al detenuto
Rilascio della cartella clinica al figlio naturale
Smarrimento della cartella clinica e responsabilità
Specializzando e falso in cartella clinica
Tutela della riservatezza e diritto di accesso alla cartella clinica del coniuge
USSL responsabile per la errata compilazione della cartella clinica
Valore del contenuto della cartella clinica
Valore della cartella clinica della casa di cura privata convenzionata con il S.S.N.
Valore probatorio del contenuto della cartella clinica
Violazione obblighi completezza ed esattezza cartella clinica

BIBLIOGRAFIA

LEGGI PRINCIPALI

 

Aggiornato al 01/01/2013